Амбулаторная психиатрическая помощь на дому для маломобильных граждан оказывается врачами-психиатрами диспансерного отделения больницы в рамках действующего Закона РФ №3185-1 от 02.07.1992г. «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» и на основании ст.11,23 предполагает согласие гражданина на психиатрическое освидетельствование. Основанием для осмотра на дому является письменное заявление в адрес больницы с подписью лица, подлежащего психиатрическому освидетельствованию. Образец заявления прилагается.

Подать заявления можно в будние дни с 9.00 до 10.00 в каб. №2

График выхода врачей-психиатров зависит от их района обслуживания г. Калининграда. Информирование о графике и дате обслуживания осуществляется при подаче заявления заведующей диспансерным отделением.

Заявление от имени пациента

                                                                                                                                                                           Зав.диспансерным отделением ПБ КО № 1

А.В. Терехиной

от Ф.И.О.

регистрация:

тел.:

Заявление

Я, Иванов Иван Иванович, 21.05.1950г.р., прошу освидетельствовать меня на дому врачом-психиатром, т.к. я не могу самостоятельно передвигаться и прибыть для осмотра в диспансерное отделение ПБ №1.

Психиатрическое освидетельствование мне необходимо для ( лечения; оформления группы инвалидности по направлению специалистов поликлиники по месту жительства; оформления в дом-интернат; др.)- выбрать нужное

Жалобы к психиатру (указываются жалобы на отклонения в психическом состоянии от имени пациента)

При отсутствии жалоб- указывать «жалоб к психиатру не имею».

Дата

Подпись пациента

(родственники, не являющиеся законными представителями по доверенности или опекунами недееспособных, не имеют права подписи!)